大数据打点式医疗落地“难” 下层医疗卫生人才欠缺

跟着医保结算数据与医院治疗数据的买通，越来越多保险机构与第三方医疗金融科技平台不再满意于构建商保医院联网平台晋升理赔服从与控费效应，而是构建中国版的打点式医疗（HMO）新模式。

所谓打点式医疗（Health Maintenance Organizations，简称HMO），是西欧医疗+保险融合的新成长模式，其基于大数据说明与智能打点技能，通过将专业医疗处事与保险举办生态化整合，为会员提供实惠且质量可控的医疗处事。

今朝， 美国凯撒医疗团体被视为HMO模式的最大受益者，它一面通过云计较、人工智能与大数据等技能打造种种专业医疗产物处事的闭环，实现齐集化打点以节制医疗用度和风险；一面向用户保举首诊大夫以构建完备一连的用户康健档案，以此将用户康健数据、医疗处事闭环、保险理赔毗连起来，实现高效治疗与保险理赔控费的双重结果，得以成为美国最知名的打点式医疗机构之一。

HMO模式与商保医院联网的区别

“着实，打点式医疗模式与商保医院联网平台看似成果靠近，但内在有着很大差异。”一家康健险公司认真人向记者透露。一是在HMO模式下，保险机构和医疗机构酿成好处配合体，保险公司为医院带来客流缔造更高收入同时，可以与医院协商设定类型专业的疾病医疗方法以停止太过医疗征象呈现，从而实现控费，甚职苄些保险公司会向医疗本钱节制结果精彩的大夫或医疗机构发放奖金；二是HMO为了从制度上实现理赔控费，对会员成立严酷的分级转诊制度，凡是病患需先通过全科大夫的诊断，只有全科大夫无法诊治，才会转至专科医院就医，一旦病情不变再回到全科大夫诊治，由此低落专科医院奋发医疗用度或太过医疗所造成的医疗理赔款大涨题目；三是HMO重视提防，好比对慢病开展全程打点式医疗，通过对糖尿病等慢性疾病治疗举办全程管控过问，教诲患者养成康健的糊口风俗，由此低落疾病产生率与保险公经理赔额，而这部门省下来的部门医疗用度，由保险公司通过其他方法嘉奖给患者与打点式医疗机构。

“某种水平而言，打点式医疗应该是商保医院联网平台的进级版。”他以为。对中国保险机构与第三方医疗金融科技平台而言，要实现从商保医院联网平台向打点式医疗的蜕变，运作难度并不低。

“西欧HMO模式之以是风行，很洪流平在于西欧保险机构或第三方医疗金融科技平台可以投资参股医疗机构或医院，从而在构建好处配合体方面具有更大的话语权，但在当前政策束缚下，海内同业机构要投资参股医疗机构或医院，仍有相等大的难度。”一家正小心HMO模式改革商保医院联网平台职能的第三方医疗金融科技平台首创人向记者指出。

各显神通构建中国版HMO模式

在上述康健险公司认真人看来，今朝第三方医疗金融科技平台或保险机构打造中国版HMO打点式医疗模式，无非是采纳两种途径，一是个体财力雄厚的保险机构通过自建在线长途医疗团队或大量线下诊所，先打造分级诊疗模式，再与浩瀚医院相助导流实现智能控费与慢病提防打点；二是第三方医疗金融科技平台与大量处所医院大夫相助，构建本身的分级诊疗闭环。

“它们都意识到，当前下层医疗卫生人才欠缺，全科大夫培训生长系统不完美，下层医务职员诊疗程度不高档题目，是HMO打点式医疗模式在海内难以落地的最大阻碍之一。”他指出。

在他看来，云云大的投入可否换来抱负回报，存在着诸多变数——美国HMO之以是能得以乐成，一是HMO机构能给医院等医疗机构带来大量客流缔造更高收入，从而让后者乐意接管分级诊疗机制，并应承保险机构参加类型医疗方法实现理赔控费；二是通过医疗规模大数据说明与用户以往康健数据的团结，能精确指出部门医院不公道收费环节举办有用过问干与。今朝中国保险理赔款付出占医院收入的比重偏低，无法带来可观的导流创生效应，因此无论是医院，照旧私家诊所大夫都未必乐意接管这种模式；与此同时，保险机构与第三方医疗金融科技平台对客户康健数据与医疗大数据的网络蕴蓄不足一切，难以提出让医院佩服的医疗方法优化提议。

为此，不少第三方医疗金融科技平台与保险机构增强产物研发，推出保费低廉的互联网康健险产物，先将客群局限做大，慢慢引导客户到指定的医院诊疗并提供快速理赔处事，既给医院缔造导流创生效应，又能快速蕴蓄海量客户康健数据与医疗数据，再通过大数据说明、云计较等技能优化分级诊疗运作流程同时，实行与医院开展智能化理赔控费与慢病提防打点相助。

“着实，用户康健数据与种种疾病医疗数据网络清算的进程会相等漫长，我们规划先运营两三年通过不绝获客并向医院诊所导流，只有让医院尝到长处，他们才会慢慢接管HMO打点式医疗理念。”他暗示。这也是美国凯撒公司HMO打点式医疗模式得以成长壮大的要害步调。

截止太过医疗任重道远

尽量保险机构与第三方医疗金融科技平台加大向医院导流创收力度，但它可否有用促使医院不再太过治疗，业界依然存在差异声音。

多位康健险公经理赔部分人士直言，尽量他们想步伐为部门医院举办了导流，但究竟上这些医院基于出入均衡的需求，依然存在太过医疗题目。且因为保险公司导流创收在医院收入占比不足高，他们明知太过医疗征象存在，却没有足够话语权举办过问，导致打点式医疗模式成长征途步履蹒跚。

“除非保险机构能全面把握医院的财政数据与营业流程，进而有用杜绝资金挥霍征象，才气实现真正意义上的类型治疗与智能化理赔控费。”他们直言。为此保险机构能采纳的最吻合运作方法，就是直接投资参股医院。

记者多方相识到，今朝个体保险机构对此做了斗胆实行，好比客岁泰康保险投资了南京仙林鼓楼医院。

上述康健险公司认真人汇报记者，着实多家保险机构与第三方医疗科技平台都在暗暗探求投资参股医院的机遇。

“我们此前做了估算，在没有太过治疗缔造特殊收入的环境下，，一家医院要实现投资红利，也许必要10多年。这导致保险资金投资服从低下，医院投资项目未必能得到相干部分应承。”他透露。为了收缩医院投资红利周期，即便保险机构小心美国HMO做法，向类型医疗的医院提供嘉奖资金，但在现实操纵环节，这笔嘉奖资金怎样故合规方法发放给医院，又存在不少困难。

（编辑：湖南网）

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